Posted on February 12, 2019February 13, 2019 by OnlineSPHФорма для извещений о побочной лекарственной реакции Данные лица, предоставляющего информацию Медицинский специалист? * Да Нет Имя: * Адрес места работы: Контактный телефон: * Email: Пожалуйста, посредством этой формы сообщайте обо всех подозреваемых побочных реакциях, наблюдающихся при применении лекарственных препаратов производства компании Софарма. Без колебаний отправляйте сообщение, даже если не располагаете всеми необходимыми данными для заполнения формуляра! Информация, которую вы нам предоставите, исключительно важна для выявления неизвестных побочных реакций на лекарственные препараты компании Софарма АД. Нам будут необходимы Ваши контактные данные для целей: обратной связи, чтобы подтвердить получение сообщения; при необходимости запросить дополнительную информацию, чтобы оценить поданный сигнал с учетом безопасности лекарственного препарата и оценки возможностей минимизации или предотвращения риска; чтобы проинформировать Вас о принятых мерах. Мы Вас заверяем, что персональные данные сообщителя/пациента обрабатываются в соответствии с Законом о защите персональных данных. Адрес: Софарма АД, Дирекция Лекарственная безопасность „Лъчезар Станчев“№5, 1797, София, Болгария Телефон: +359 700 47474; +359 800 20222; E-mail: safety@sopharma.bg Данные пациента Имя, фамилия/Инициалы: * Пол: * Мужчина Женщина Возраст: Подозреваемый лекарственный препарат Лекарственный препарат: * Лекарственная форма/единица дозирования Номер партии лекарственного препарата: Суточная доза: Начало лечения: Конец лечения: Способ применения: Показания/причина приема препарата: Пользовался ли больной ранее тем же препаратом? Да Нет Неизвестно Приостановлен ли прием подозреваемого препарата? Да Нет Уменьшенная доза Приняты ли меры для лечения реакции, и какие? Да Нет Неизвестно Описание меры (если они приняты): Добавьте подозреваемый лекарственный препарат Удалени Побочная лекарственная реакция Описание побочной реакции: * Дата начала: Дата окончания: Исход: Выздоровел Выздоровел с последствиями Улучшение Без изменений Ухудшение Смертельный исход Неизвестен Причинно-следственная связь: Определенно Вероятная Возможная Невероятная Условная Невозможно определить Исчезает ли побочная реакция при приостановлении приема препарата? Да Нет Неизвестно Появляется ли снова побочная реакция при повторном приеме препарата? Да Нет Неизвестно Привела ли побочная реакция к: поступлению пациента в больнице или продлению пребывания в больнице? состоянию, угрожающему жизни? постоянной и значительной инвалидности? наследственной аномалии или дефекту при родах? клинически значима ли побочная лекарственная реакция, требует ли хирургического или медицинского вмешательства для предотвращения некоторых из вышеперечисленных последствий? скончался ли пациент? Если вы согласны с тем, чтобы мы запросили дополнительную информаций по этому случаю у Вашего лечащего врача, пожалуйста, укажите его контактные данные: Добавьте побочную лекарственную реакцию Удалени Добавьте побочную лекарственную реакцию (детали лечения, диагностические процедуры, последствия, данные о сопутствующих заболеваниях, беременность, зависимость, аллергии, сопутствующее лечение, история болезни и др.) * Я знаком с политикой конфиденциальности Софарма АД reCAPTCHA Отправить