Posted on February 12, 2019February 13, 2019Formularz zgłoszenia reakcji niepożądanej na środek leczniczy Proszę skorzystać z tego formularza, jeśli chcesz zgłosić podejrzenie działania niepożądanego leku dotyczącego produktów leczniczych Sopharma. Przedstawione informacje mają ogromne znaczenie dla wykrywania nieznanych, niepożądanych reakcji na nasze produkty lecznicze. Nie wahaj się wysłać raportu, nawet jeśli nie masz wszystkich wymaganych danych do wypełnienia formularza! Twoje dane kontaktowe zostaną wykorzystane w następujących przypadkach/sytuacjach: jeśli będziemy musieli poprosić o dalsze informacje; potwierdzić, że otrzymaliśmy raport; poinformować Cię o podjętych środkach; w celu przekazania opinii zwrotnej. Zapewniamy, że dane osobowe reportera/pacjenta będą traktowane zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych. Adres: Sopharma AD, Departament Bezpieczeństwa Leków 5 Lachezar Stanchev Street, 1797, Sofia, Bulgaria Telefon: +359 700 47474; +359 800 20222; E-mail: safety@sopharma.bg Dane o osobie przekazującej informacje Specjalista medyczny? * Tak Nie Nazwa: * Adres pracy: Numer telefonu: * Email: Dane o pacjencie Imię i nazwisko / Inicjały: * Płeć: * Mężczyzna Kobieta Wiek: Podejrzany lek Nazwa leku: * Postać farmaceutyczna / dawka: Numer serii produktu leczniczego: Dzienna dawka: Początek leczenia Koniec leczenia: Sposób podawania: Czy zastosowanie podejrzewanego leku zostało przerwane? Czy pacjent wcześniej stosował podejrzany lek? Tak Nie Nie wiadomo Czy stosowanie podejrzewanego leku zostało przerwane? Tak Nie Zmniejszona dawka leku Czy podjęto jakiekolwiek środki, aby leczyć objawy niepożądane? Tak Nie Nie wiadomo Opis środków (jeśli zostały podjęte): Dodaj podejrzany lek Usunąć Działanie niepożądane Opis działania niepożądanego leku: * Data rozpoczęcia: Data zakończenia: Wynik: Powrót do zdrowia Powrót do zdrowia z następstwami Poprawa Pogorszenie Bez zmian Zgon Nie wiadomo Związek przyczynowy: Pewny Prawdopodobny Możliwy Nieprawdopodobny Warunkowy Niesklasyfikowalny Czy działanie niepożądane ustąpiło po odstawieniu leku? Tak Nie Nie wiadomo Czy działanie niepożądane pojawiło się ponownie po podaniu leku? Tak Nie Nie wiadomo Czy działanie niepożądane doprowadziło do: Hospitalizacji lub przedłużenia pobytu pacjenta w szpitalu? Zagrożenia życia? Wady wrodzonej lub urazu okołoporodowego? Trwałej i znaczącej niepełnosprawności? Znaczących zdarzeń medycznych, takich jak interwencje chirurgiczne lub inne, w celu zapobieżenia wynikom, wymienionym powyżej? Śmierci? W razie zgody na uzyskanie dalszych informacji na temat danej sprawy od Waszego lekarza prowadzącego, prosimy o podanie danych kontaktowych tego lekarza.: Dodaj działanie niepożądane Usunąć Dodatkowe informacje: (szczegóły leczenia, procedury diagnostyczne, następstwa, dane na temat chorób współistniejących, ciąży, nałogów, alergii, leczenia pomoczniczego, historia choroby itp.) * Zaznacz tutaj, aby wskazać, że przeczytałeś i zgadzasz się z warunkami Sopharma AD GDPR reCAPTCHA Wyślij
Posted on February 12, 2019February 13, 2019Форма для извещений о побочной лекарственной реакции Данные лица, предоставляющего информацию Медицинский специалист? * Да Нет Имя: * Адрес места работы: Контактный телефон: * Email: Пожалуйста, посредством этой формы сообщайте обо всех подозреваемых побочных реакциях, наблюдающихся при применении лекарственных препаратов производства компании Софарма. Без колебаний отправляйте сообщение, даже если не располагаете всеми необходимыми данными для заполнения формуляра! Информация, которую вы нам предоставите, исключительно важна для выявления неизвестных побочных реакций на лекарственные препараты компании Софарма АД. Нам будут необходимы Ваши контактные данные для целей: обратной связи, чтобы подтвердить получение сообщения; при необходимости запросить дополнительную информацию, чтобы оценить поданный сигнал с учетом безопасности лекарственного препарата и оценки возможностей минимизации или предотвращения риска; чтобы проинформировать Вас о принятых мерах. Мы Вас заверяем, что персональные данные сообщителя/пациента обрабатываются в соответствии с Законом о защите персональных данных. Адрес: Софарма АД, Дирекция Лекарственная безопасность „Лъчезар Станчев“№5, 1797, София, Болгария Телефон: +359 700 47474; +359 800 20222; E-mail: safety@sopharma.bg Данные пациента Имя, фамилия/Инициалы: * Пол: * Мужчина Женщина Возраст: Подозреваемый лекарственный препарат Лекарственный препарат: * Лекарственная форма/единица дозирования Номер партии лекарственного препарата: Суточная доза: Начало лечения: Конец лечения: Способ применения: Показания/причина приема препарата: Пользовался ли больной ранее тем же препаратом? Да Нет Неизвестно Приостановлен ли прием подозреваемого препарата? Да Нет Уменьшенная доза Приняты ли меры для лечения реакции, и какие? Да Нет Неизвестно Описание меры (если они приняты): Добавьте подозреваемый лекарственный препарат Удалени Побочная лекарственная реакция Описание побочной реакции: * Дата начала: Дата окончания: Исход: Выздоровел Выздоровел с последствиями Улучшение Без изменений Ухудшение Смертельный исход Неизвестен Причинно-следственная связь: Определенно Вероятная Возможная Невероятная Условная Невозможно определить Исчезает ли побочная реакция при приостановлении приема препарата? Да Нет Неизвестно Появляется ли снова побочная реакция при повторном приеме препарата? Да Нет Неизвестно Привела ли побочная реакция к: поступлению пациента в больнице или продлению пребывания в больнице? состоянию, угрожающему жизни? постоянной и значительной инвалидности? наследственной аномалии или дефекту при родах? клинически значима ли побочная лекарственная реакция, требует ли хирургического или медицинского вмешательства для предотвращения некоторых из вышеперечисленных последствий? скончался ли пациент? Если вы согласны с тем, чтобы мы запросили дополнительную информаций по этому случаю у Вашего лечащего врача, пожалуйста, укажите его контактные данные: Добавьте побочную лекарственную реакцию Удалени Добавьте побочную лекарственную реакцию (детали лечения, диагностические процедуры, последствия, данные о сопутствующих заболеваниях, беременность, зависимость, аллергии, сопутствующее лечение, история болезни и др.) * Я знаком с политикой конфиденциальности Софарма АД reCAPTCHA Отправить
Posted on February 12, 2019February 13, 2019Adverse Drug Reactions Reporting Form Please, use this form if you wish to report suspected adverse drug reactions involving Sopharma medicinal products. The submitted information is of major importance for the detection of unknown adverse reactions to our medicinal products. Please, do not hesitate to send a report even if you do not have all required data to fill out the form! Your contact information will be used in the following cases/situations: if we need to ask you for further information; to confirm that we received the report; to inform you about the measures taken; for feedback. We assure you that the reporter’s/patient’s personal data will be treated in compliance with the Personal Data Protection Act. Address: Sopharma AD, Drug Safety Department 5 Lachezar Stanchev Street, 1797, Sofia, Bulgaria Telephone: +359 700 47474; +359 800 20222; E-mail: safety@sopharma.bg Data about the person providing the information Medical specialist? * Yes No Name: * Work address: Telephone number: * Email: Data about the patient Full name/Initials: * Sex: * Male Female Age: Suspected medication Drug name: * Pharmaceutical form/unit dose: Batch number of the medicinal product: Daily dose: Treatment onset: Treatment end: Routе of administration: Indications/reason for taking the medicine: Did the patient use the suspected drug before? Yes No Unknown Was the suspected drug discontinued? Yes No Reduced drug dosage Did you take any measures to treat the reaction? Yes No Unknown Description of the measures (if taken) Add suspected medicine Remove Adverse drug reaction Description of the adverse drug reaction: * Start date: Stop date: Outcome: Recovered Recovering with sequelae Improvement Worsening No change Lethal outcome Unknown Causal link: Certain Probable Possible Improbable Conditional Unclassifiable Did the adverse reaction disappear after the drug was discontinued? Yes No Unknown Did the adverse reaction reappear after the drug re-administration? Yes No Unknown Did the adverse reaction lead to: Hospitalization or prolongation of patient’s hospital stay? Life-threatening condition? Congenital anomaly or birth defect? Permanent and significant disability? Significant medical events, such as surgical or another intervention, in order to prevent the outcomes, listed above? Death? If you give us permission to seek further information on this case from your attending physician, please specify his/her contact details. Add adverse drug reaction Remove Additional information: (treatment details, diagnostic procedures, consequences, concomitant diseases, pregnancy, abuse, allergies, medical history etc.) * Check here to indicate that you have read and agree to the terms of Sopharma AD GDPR compliant policy reCAPTCHA Send
Posted on January 31, 2019September 23, 2021Форма за докладване на нежелана лекарствена реакция Данни за лицето, даващо информация Форма за докладване на нежелана лекарствена реакция Моля чрез този формуляр съобщавайте всички подозирани нежелани реакции, наблюдавани при употреба на лекарствени продукти на фирмата Софарма. Не се колебайте да изпратите съобщение, дори когато не разполагате с всички необходими данни за попълване на формуляра! Информацията, която ще ни предоставите, е изключително важна за откриване на непознати нежелани реакции към лекарствените продукти, разрешени за употреба на Софарма . Ще ни бъдат необходими Вашите данни за контакт с цел: обратна връзка, за да потвърдим получаването на съобщението; ако се наложи да поискаме допълнителна информация за да оценим подадения сигнал с оглед безопасността на лекарствения продукт и преценяване на възможностите за минимализиране или предотвратяване на риска; за да Ви информираме за предприетите мерки. Уверяваме Ви, че личните данни на съобщителя/пациента се третират в съответствие със Закона за защита на личните данни. Адрес: Софарма АД, Отдел „Лекарствена безопасност“ ул. „Лъчезар Станчев“№5, 1797, София Телефон: +359 700 47474; +359 800 20222; E-mail: safety@sopharma.bg Медицински специалист? * Да Не Име: * Адрес на работа: Телефон за контакт: * Email: Данни за пациента Име, фамилия/Инициали: * Пол: * Мъж Жена Възраст: Подозиран лекарствен продукт Лекарствен продукт: * Лекарствена форма/дозова единица: Партиден номер на лекарствения продукт: Дневна доза: Начало на лечението: Край на лечението: Начин на приложение: Показания/причина за приемане на лекарството: Ползвал ли е болният преди същото лекарство? Да Не Неизвестно Преустановен ли е приемът на подозираното лекарство? Да Не Намалена доза Предприети ли са мерки за лечение на реакцията и какви? Да Не Неизвестно Описание на мерките (ако са предприети такива): Добавете подозирано лекарство Премахни Нежелана лекарствена реакция Описание на нежеланата реакция: * Начална дата: Крайна дата: Изход: Оздравял Оздравял с последствия Подобрение Влошаване Без промяна Смъртен изход Неизвестен Причинно-следствена връзка: Сигурна Вероятна Възможна Невероятна Условна Невъзможно е да бъде определено Изчезва ли нежеланата реакция при преустановяване приема на лекарството? Да Не Неизвестно Появява ли се отново нежеланата реакция при повторен прием на лекарството? Да Не Неизвестно Довела ли е нежеланата реакция до: Постъпване на пациента в болница или удължаване на болничния престой? Животозастрашаващо състояние? Постоянна и значителна инвалидизация? Наследствена аномалия или дефект при раждане? Клинично значима ли е НЛР, изисква ли хирургична или медицинска интервенция, за да се предотвратят някои от гореописаните последици? Починал ли е пациентът? Ако сте съгласни да потърсим допълнителна информация по този случай от Вашия лекуващ лекар, моля посочете данни за връзка с него. Добавете нежелана реакция Премахни Допълнителна информация: (подробности за лечението, диагностични процедури, последици, данни за съпътстващи заболявания, бременност, зависимости, алергии, съпътстващо лечение, история на заболяването и др.) * Запознат съм с Политиката за поверителност на Софарма АД reCAPTCHA Изпратете
Posted on November 14, 2018Форма запроса для осуществления прав согласно Регламенту (ЕС) 2016/679 субъектом данных Notice: JavaScript is required for this content.
Posted on November 14, 2018Form of request to exercise rights as per Regulation (EU) 2016/679 by a data subject Notice: JavaScript is required for this content.
Posted on November 13, 2018November 13, 2018Форма за упражняване на права от субекти на лични данни Notice: JavaScript is required for this content.