Posted on February 12, 2019February 13, 2019 by OnlineSPHFormularz zgłoszenia reakcji niepożądanej na środek leczniczy Proszę skorzystać z tego formularza, jeśli chcesz zgłosić podejrzenie działania niepożądanego leku dotyczącego produktów leczniczych Sopharma. Przedstawione informacje mają ogromne znaczenie dla wykrywania nieznanych, niepożądanych reakcji na nasze produkty lecznicze. Nie wahaj się wysłać raportu, nawet jeśli nie masz wszystkich wymaganych danych do wypełnienia formularza! Twoje dane kontaktowe zostaną wykorzystane w następujących przypadkach/sytuacjach: jeśli będziemy musieli poprosić o dalsze informacje; potwierdzić, że otrzymaliśmy raport; poinformować Cię o podjętych środkach; w celu przekazania opinii zwrotnej. Zapewniamy, że dane osobowe reportera/pacjenta będą traktowane zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych. Adres: Sopharma AD, Departament Bezpieczeństwa Leków 5 Lachezar Stanchev Street, 1797, Sofia, Bulgaria Telefon: +359 700 47474; +359 800 20222; E-mail: safety@sopharma.bg Dane o osobie przekazującej informacje Specjalista medyczny? * Tak Nie Nazwa: * Adres pracy: Numer telefonu: * Email: Dane o pacjencie Imię i nazwisko / Inicjały: * Płeć: * Mężczyzna Kobieta Wiek: Podejrzany lek Nazwa leku: * Postać farmaceutyczna / dawka: Numer serii produktu leczniczego: Dzienna dawka: Początek leczenia Koniec leczenia: Sposób podawania: Czy zastosowanie podejrzewanego leku zostało przerwane? Czy pacjent wcześniej stosował podejrzany lek? Tak Nie Nie wiadomo Czy stosowanie podejrzewanego leku zostało przerwane? Tak Nie Zmniejszona dawka leku Czy podjęto jakiekolwiek środki, aby leczyć objawy niepożądane? Tak Nie Nie wiadomo Opis środków (jeśli zostały podjęte): Dodaj podejrzany lek Usunąć Działanie niepożądane Opis działania niepożądanego leku: * Data rozpoczęcia: Data zakończenia: Wynik: Powrót do zdrowia Powrót do zdrowia z następstwami Poprawa Pogorszenie Bez zmian Zgon Nie wiadomo Związek przyczynowy: Pewny Prawdopodobny Możliwy Nieprawdopodobny Warunkowy Niesklasyfikowalny Czy działanie niepożądane ustąpiło po odstawieniu leku? Tak Nie Nie wiadomo Czy działanie niepożądane pojawiło się ponownie po podaniu leku? Tak Nie Nie wiadomo Czy działanie niepożądane doprowadziło do: Hospitalizacji lub przedłużenia pobytu pacjenta w szpitalu? Zagrożenia życia? Wady wrodzonej lub urazu okołoporodowego? Trwałej i znaczącej niepełnosprawności? Znaczących zdarzeń medycznych, takich jak interwencje chirurgiczne lub inne, w celu zapobieżenia wynikom, wymienionym powyżej? Śmierci? W razie zgody na uzyskanie dalszych informacji na temat danej sprawy od Waszego lekarza prowadzącego, prosimy o podanie danych kontaktowych tego lekarza.: Dodaj działanie niepożądane Usunąć Dodatkowe informacje: (szczegóły leczenia, procedury diagnostyczne, następstwa, dane na temat chorób współistniejących, ciąży, nałogów, alergii, leczenia pomoczniczego, historia choroby itp.) * Zaznacz tutaj, aby wskazać, że przeczytałeś i zgadzasz się z warunkami Sopharma AD GDPR reCAPTCHA Wyślij