Форма за докладване на нежелана лекарствена реакция Данни за лицето, даващо информация Форма за докладване на нежелана лекарствена реакция Моля чрез този формуляр съобщавайте всички подозирани нежелани реакции, наблюдавани при употреба на лекарствени продукти на фирмата Софарма. Не се колебайте да изпратите съобщение, дори когато не разполагате с всички необходими данни за попълване на формуляра! Информацията, която ще ни предоставите, е изключително важна за откриване на непознати нежелани реакции към лекарствените продукти, разрешени за употреба на Софарма . Ще ни бъдат необходими Вашите данни за контакт с цел: обратна връзка, за да потвърдим получаването на съобщението; ако се наложи да поискаме допълнителна информация за да оценим подадения сигнал с оглед безопасността на лекарствения продукт и преценяване на възможностите за минимализиране или предотвратяване на риска; за да Ви информираме за предприетите мерки. Уверяваме Ви, че личните данни на съобщителя/пациента се третират в съответствие със Закона за защита на личните данни. Адрес: Софарма АД, Отдел „Лекарствена безопасност“ ул. „Лъчезар Станчев“№5, 1797, София Телефон: +359 700 47474; +359 800 20222; E-mail: safety@sopharma.bg Медицински специалист? * Да Не Име: * Адрес на работа: Телефон за контакт: * Email: Данни за пациента Име, фамилия/Инициали: * Пол: * Мъж Жена Възраст: Подозиран лекарствен продукт Лекарствен продукт: * Лекарствена форма/дозова единица: Партиден номер на лекарствения продукт: Дневна доза: Начало на лечението: Край на лечението: Начин на приложение: Показания/причина за приемане на лекарството: Ползвал ли е болният преди същото лекарство? Да Не Неизвестно Преустановен ли е приемът на подозираното лекарство? Да Не Намалена доза Предприети ли са мерки за лечение на реакцията и какви? Да Не Неизвестно Описание на мерките (ако са предприети такива): Добавете подозирано лекарство Премахни Нежелана лекарствена реакция Описание на нежеланата реакция: * Начална дата: Крайна дата: Изход: Оздравял Оздравял с последствия Подобрение Влошаване Без промяна Смъртен изход Неизвестен Причинно-следствена връзка: Сигурна Вероятна Възможна Невероятна Условна Невъзможно е да бъде определено Изчезва ли нежеланата реакция при преустановяване приема на лекарството? Да Не Неизвестно Появява ли се отново нежеланата реакция при повторен прием на лекарството? Да Не Неизвестно Довела ли е нежеланата реакция до: Постъпване на пациента в болница или удължаване на болничния престой? Животозастрашаващо състояние? Постоянна и значителна инвалидизация? Наследствена аномалия или дефект при раждане? Клинично значима ли е НЛР, изисква ли хирургична или медицинска интервенция, за да се предотвратят някои от гореописаните последици? Починал ли е пациентът? Ако сте съгласни да потърсим допълнителна информация по този случай от Вашия лекуващ лекар, моля посочете данни за връзка с него. Добавете нежелана реакция Премахни Допълнителна информация: (подробности за лечението, диагностични процедури, последици, данни за съпътстващи заболявания, бременност, зависимости, алергии, съпътстващо лечение, история на заболяването и др.) * Запознат съм с Политиката за поверителност на Софарма АД reCAPTCHA Изпратете